r0切除率极低），强行手术需行半肝及尾状叶切除联合血管重建，术后肝衰竭风险极大。且患者合并重度黄疸，肝脏储备功能差。综合评估，无手术指征。拟行经皮肝穿刺胆道引流（pcd），已向患者家属交代病情及预后，其表示理解，要求出院，回当地医院行姑息治疗。】
江河静静地看着这段文字。
林海波的判断没有任何问题。
biu iv型的肝门部胆管癌，合并大血管侵犯，这几乎就是写在教科书里的手术禁忌症。
强行切的话，血管切断后怎么接？
切掉大半个肝脏后，剩下的肝体积不够，患者下不了手术台就会死于急性肝功能衰竭……
但江河眼里，这或许并不是死局。
他重新打开了影像学界面，开始利用图像上的标尺，一点点测算肝脏体积。
全肝体积大概是1200毫升。
江河在心里默算。
肿瘤主要侵犯左肝管和右侧二级分支，门静脉其实并没有被完全侵犯。
放大图像。
似乎不是肿瘤浸润，是长期的胆道梗阻和炎症引起的致密粘连。
在门静脉右支这里，有间隙。
至于右肝动脉……确实被包绕了，必须切断。
但是，可以游离胃十二指肠动脉（gd）翻转上来做端端吻合。
他在脑海中快速构建着手术方案：
扩大左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉的受累侧壁并进行缝合修补，再做胃十二指肠动脉与右肝动脉的重建。
切除后，剩余的右后叶和部分右前叶，体积大约在550毫升左右。
剩余肝体积（flr）占标准肝体积的45，患者没有肝硬化基础，45的体积足够代偿，不会发生术后肝衰竭。
但还有一个雷区：患者此时的总胆红素3854μol\/l。
所以在手术之前，最好先行右侧肝内胆管的pcd（经皮肝穿刺胆道引流）精准减黄，把总胆红素降到80μol\/l以下，甚至50μol\/l左右，给肝脏留出两到三周的喘息期，等肝功能代偿性恢复到安全窗口，再行最后一击。
总结为：先精准减黄，再极限根治。
江河眯了眯眼。
这个病例，难度极其恐怖。
不仅涉及复杂的肝脏解剖，还涵盖了高难度的血管吻合。
如果能把这台手术拿下来